Φόρμα πελατών

Συμπληρώστε τα στοιχεία σας στην παρακάτω φόρμα.

Στοιχεία Πελάτη

Ιατρικό Ιστορικό & Δερματικές Παθήσεις

Δερματικές αλλεργίες ή ευαισθησίες

Έκζεμα ή Ψωρίαση

Ακμή ή άλλες χρόνιες δερματολογικές παθήσεις

Πρόσφατες χειρουργικές επεμβάσεις

Διαβήτη ή άλλο ενδοκρινολογικό πρόβλημα

Υψηλή/Χαμηλή πίεση

Εγκυμοσύνη ή περίοδος θηλασμού

Λήψη φαρμακευτικής αγωγής

Παρακαλούμε σημειώστε λεπτομέρειες σχετικά με τις επιλογές που επιλέξατε παραπάνω:

(αφήστε το κενό αν δεν επιλέξατε κάτι)

Υπεύθυνη Δήλωση

Δηλώνω υπεύθυνα ότι:

Τα στοιχεία που παρέχω είναι αληθή και ακριβή, και δεσμεύομαι να ενημερώνω άμεσα το κέντρο για οποιαδήποτε μεταβολή αυτών.
Έχω ενημερωθεί πλήρως για τις υπηρεσίες και θεραπείες που προσφέρει το κέντρο αισθητικής, καθώς και για τυχόν αντενδείξεις ή παρενέργειες.
Δεν πάσχω από δερματολογικά ή άλλα προβλήματα υγείας που να αποτελούν αντένδειξη για τις συγκεκριμένες υπηρεσίες αισθητικής, ή έχω ενημερώσει αναλυτικά το προσωπικό του κέντρου σχετικά με οποιοδήποτε πρόβλημα υγείας ή αλλεργία έχω.
Αναλαμβάνω πλήρως την ευθύνη για την ακρίβεια των πληροφοριών που έχω παράσχει στο προσωπικό του κέντρου αισθητικής σχετικά με την υγεία μου, καθώς και για τυχόν συνέπειες που θα προκύψουν από παράλειψη ενημέρωσης ή απόκρυψη σχετικών πληροφοριών.
Συναινώ στην καταγραφή και επεξεργασία των προσωπικών μου δεδομένων (ονοματεπώνυμο, στοιχεία επικοινωνίας, ιστορικό θεραπειών κ.λπ.) από το κέντρο αισθητικής, αποκλειστικά για σκοπούς ενημέρωσης, διαχείρισης των ραντεβού και βελτίωσης των υπηρεσιών, σύμφωνα με τον Γενικό Κανονισμό Προστασίας Δεδομένων (GDPR).
Έχω ενημερωθεί για την Πολιτική Ακυρώσεων και Τροποποιήσεων Ραντεβού που εφαρμόζει το κέντρο αισθητικής και δεσμεύομαι να την τηρώ.

Διάβασα και κατανόησα τα παραπάνω.

Προστασία Προσωπικών Δεδομένων

Δηλώνω επίσης υπεύθυνα ότι:

Ενημερώθηκα σαφώς και κατανοώ ότι τα προσωπικά δεδομένα που παρέχω θα διατηρηθούν και θα επεξεργαστούν αποκλειστικά και μόνο για την ασφαλή παροχή των υπηρεσιών του κέντρου, για την οργάνωση και διαχείριση των ραντεβού μου και για σκοπούς επικοινωνίας, ενημέρωσης ή προσφορών, πάντα σύμφωνα με τις ισχύουσες διατάξεις του Γενικού Κανονισμού Προστασίας Δεδομένων (GDPR - Κανονισμός ΕΕ 2016/679).
Δίνω τη συγκατάθεσή μου στην επεξεργασία των προσωπικών μου δεδομένων από το κέντρο αισθητικής, με την προϋπόθεση ότι αυτά δεν θα κοινοποιηθούν σε τρίτους χωρίς προηγούμενη σαφή και ρητή συναίνεσή μου.
Έχω ενημερωθεί για το δικαίωμά μου να ζητήσω οποιαδήποτε στιγμή πρόσβαση στα δεδομένα μου, διόρθωση ή διαγραφή αυτών, καθώς και για το δικαίωμα ανάκλησης της συναίνεσής μου.

Υπογραφή

Clear

Υπογράψτε στο λευκό πεδίο